第22回日本看護管理学会 学術集会

　本日は「抗がん剤曝露対策」のセミナーです。化学療法に携わる認定看護師の間では、10年以上前から色々な取り組みが行われてきました。2014年厚生労働省より、抗がん剤を取り扱う医療従事者の曝露対策の取り組みに関する通知が出たことにより、注目されてきたテーマです。抗がん剤曝露対策を進める上での背景、具体策、及び実践現場での取り組みなど、中西弘和先生にご講演いただこうと思います。

■ 危険薬（Hazardous Drugs）の定義

　本日のテーマは「抗がん剤」ですが、曝露対策では「危険薬」として捉える必要があります。
　米国国立労働安全衛生研究所（NIOSH）は、危険薬の定義として「発がん性」「催奇形性または他の発生毒性」「生殖毒性」「低用量での臓器毒性」「遺伝毒性」などの特性を持つものとしています。さらに、NIOSHは危険薬リストを2年毎に更新しており、最新の2016年版では抗がん剤、非抗がん剤を含め217剤となっています。2018年版も近々公表されると思います。

■ 危険薬の曝露対策の歴史

　海外では1981年オーストラリアとカナダ病院薬剤師会以降、各種のマニュアルやガイドラインが出ていますが、私達が注目したのは2004年NIOSH勧告です。当時日本病院薬剤師会でも調製マニュアルを作成していましたが、この勧告が公表され、構造抄読からやり直したという記憶があります。勧告では「危険薬は危険と認識しながら取り扱っていく」としており、むやみに怖がる必要はありませんが、その危険性を理解し、対処することが重要だと思います。

　日本では2005年に日病薬から「抗がん剤調製マニュアル」、2007年に日本がん看護学会から「抗がん剤取扱いマニュアル」が出され、2008年に我々が日病薬で策定した「注射剤・抗がん薬無菌調製ガイドライン」が出され、先ほどご紹介のあった2014年厚労省課長通知にて「抗がん剤曝露対策の実施」が通達されましたが、そこには罰則規定はなく、診療報酬加算も薬剤調製用器具しかないのが現状です。

■ 抗がん剤曝露について

　抗がん剤の多くは細胞毒性を有し、その危険性には「変異原性：染色体異常」「発がん性：がんの発生もしくは発がん過程を促進する性質」「催奇形性：妊娠中の女性を介して、胎児形態形成障害を引き起こす性質」があります。

○ 医療施設内で被曝する危険性

　「抗がん剤の受領・保管」「調製・投与」「汚染した抗がん剤を処理するとき」「使用した残薬や器具の廃棄」「化学療法を受けた患者の排泄物の取扱い」などがあり、対処方法が求められています。

○ 抗がん剤を体内に取り込むリスク

　「吸入：汚染空気の呼吸」「皮膚への接触：汚染した表面に触れる」「手から口への接触」「針刺し事故など」から、意図しない抗がん剤が体内に入ります。

○ 抗がん剤のバイアル表面は汚染されている

　抗がん剤のバイアル外面は汚染されていることが知られています。実際に測定してみるとナノグラム単位の濃度では３割ぐらい、その1/1000単位のピコグラム単位で調べると全てのバイアルが汚染されているというデータもあります。必ずニトリル系の手袋を装着して取り扱う必要があります。
　最近では、ガラスバイアル表面をプラスチックフィルムで覆う「シュリンク包装」の抗がん剤バイアルがあります。海外のデータですが、汚染がない製品が本邦でも発売されています。
　さらに、私達の実験ではバイアルを落として破損した場合にも、シュリンク包装では抗がん剤が周囲に飛散しないことも確認していますので、このような製品を使用することも、曝露対策の一つだと思います。

○ 化学療法を受けた患者の排泄物の処理

　患者さんの対応機会が多い看護師さんですので、化学療法を受けた患者さんの排泄物は、投与後48時間は気を付けてください。トイレも最近は節水型のトイレが増えていますので、きちんと2回流すことが必要です。トイレの蓋も、ノロウイルス対策でもそうですが、きちんと蓋をして流すようにすべきと考えます。
　抗がん剤の代謝後の物質が活性体であれば危険です。さらに、薬剤の排泄期間のデータも示されており、薬剤師であれば知っていますので、自院の薬剤師の先生を活用してください。

○ 簡易懸濁法の曝露

　通常はカテーテルに薬剤を入れた後に、ほぼ同量で洗浄されていると思います。データではこの方法で効果があることが示されていますので、実施すべきですが、重要なのは洗浄してもチューブ内には抗がん剤は残っており、またカテーテルチップ上には存在しますので、曝露対策を十分に取る必要があります。さらにその剤形によっても抗がん剤の曝露の量は異なりますので、その点も考慮に入れるべきと考えます。

○ 曝露対策前の実態

　曝露対策実施前の医療者のシクロホスファミドの尿中からの検出データを示します。１は外来の看護師さんで、手袋を使っていた人です。２は外来の看護師さんで手袋を使っていなかった人、3は、いまはどの施設でも行われていないと思いますが、血液内科病棟で手袋をせずに調製を行っていた人です。海外で出ている危険度を示すデータでは「注意が必要」というレベルにあり、やはり十分な曝露対策が必要であることがわかります。

■ 曝露対策の管理者としての取り組み

　本日は看護管理者の皆様の学会ですので、部門管理者として勤務していた施設での例をお話しします。先ほど述べた安全キャビネットのクラスⅡB100％排気型や調製用の閉鎖式接続器具を、早い段階から薬剤部で導入してきました。
　病院管理者からは、採算性の面からすぐには認めてもらえませんでした。しかし、部門の管理者として部下の健康と安全を第一に考え、病院管理者に要望を続けることにより、認めていただいた経緯があります。
　米国では閉鎖式移送システム（CSTD）は、日本のように保険でカバーされていません。しかし、多くの施設で医療従事者の健康と安全を考え、導入が進んでいると聞いています。なぜなら、職員から訴訟を起こされた場合には勝ち目がないからです。我々も訴訟ではありませんが、一致団結してこの問題に取り組む必要があると考えます。

■ 今後の曝露対策

　2014年に抗がん剤曝露対策協議会が設立され、活動を続けています。医療安全全国共同行動の行動目標Wに「抗がん剤曝露のない職場環境を実現する」ことが入りました。そのツールとしてチェックリストを作成しています。医療安全全国共同行動に入会されている施設ではご覧になることができます。定期的にチェックリストを確認していただき、できていない課題は、病院管理者に訴え、是非実現していただければと考えます。ある病院の機能評価において「化学療法を行わない患者と同じ部屋で、がん患者の化学療法を行うことは如何なものか？」という質問があったと聞いており、そのような時代になってきました。
　「自分の子供たちが、医療従事者だったら今の状況で毎日抗がん剤を調製させられるか？投与させられるか？」、このことを考えながら、抗がん剤の曝露対策に取り組んでいただければよいのではと思います。

■ おわりに

平井先生：中西先生ありがとうございました。本日、この場には看護管理に関わる皆様がお集まりです。生殖毒性や催奇形性の問題に関連しますが、若い妊娠する可能性がある看護師が多い状況で、業務配置を行う必要があり、お困りの面があると思います。曝露対策の観点から、先生のお考えをご教示ください。

中西先生：核心をついたご質問ありがとうございます。薬剤師も現状は同じです。これまで管理者として、考えてきたことは「明文化」です。どのような人をリスクの高い業務から除外するのかを、施設として明文化すべきと思います。
　さらに、安全を確保するためのマニュアルを作成し、遵守していただくこと。
　これにより、皆さんの安全に寄与するという姿勢が職員全員に理解してもらえます。
　病院独自の基準とマニュアルを明文化することが良いのではないでしょうか。

平井先生：ありがとうございます。
　本日の講演にあったように「チェックリスト」を活用し、自分たちの職場で抗がん剤の曝露対策がどこまでできているのか、また何が足りないのかを把握し、明日からみんなで出来るところから前進していただければと思います。